Intakeformulier TOESTEMMINGSFORMULIER PMU (#6)Naam:AdresPostcodeStadGeboortedatumOm de PMU behandeling veilig, verantwoord en met goede resultaten te kunnen uitvoeren, stellen wij een aantal vragen over uw gezondheid / medicijngebruik. De keuze om semi-permanente Make-Up (PMU) te laten aanbrengen, heb ik weloverwogen en uit vrije wil genomen. Ik ben geïnformeerd over de risico’s die kunnen ontstaan als gevolg van het aanbrengen van PMU zoals infecties, littekens en overgevoeligheidsreacties. Ik heb duidelijke instructies ontvangen over de nazorg van mijn PMU. Ik vind mijzelf gezond genoeg om deze behandeling te ondergaan. Ik weet dat het wordt afgeraden om PMU behandeling te ondergaan bij gebruik van antibiotica of antistollingsmiddelen. Indien u bij een dermatoloog of huidtherapeut in behandeling bent, heb ik deze alvorens de PMU behandeling te ondergaan, uitvoerig geïnformeerd en zijn/haar goedkeuring ontvangen. Alle vragen dienen naar waarheid te worden ingevuld.ABSOLUTE CONTRA INDICATIES | Ik lijd wel aan: (aanvinken wat van toepassing is) Ik ben zwanger Ik geef borstvoeding Diabetes Hemofilie (storing in bloedstolling) Contactallergie Auto-Immuunstoornis Lupus Gebruik retine A crème en / of roaccutane Actieve uitbraak Herpes simplex en/of Herpes zoster in gelaat Glaucoom (enkel bij eyeliner contra indicatie) Onder behandeling voor kanker Hepatitis A/B/C/D/E/F of HIV Epilepsie Ernstige hart – en vaatafwijkingen waarvoor u in behandeling bent Langdurig gebruik van bloedverdunners Afgelopen maand plastische chirurgie, botox, fillers in gelaat Afgelopen week (chemische) peeling, laserpeeling in gelaat Afgelopen 5 dagen overmatige blootstelling aan zon of zonnebank Afgelopen 5 dagen gebruik van hormoonzalven in gelaat Afgelopen 48u gebruik gemaakt van pijnstillers, antibiotica, alcohol, drugsCONTRA INDICATIES | Ik lijd wel aan: (aanvinken wat van toepassing is) Alopecia Totalis Zichtbare (keloïd) littkens in gelaat Verstoorde wondgenezing (verkleuring van de huid) Chronische huidziekte, bv. Eczeem, actieve psoriasis Verstoring in pigmentvorming (bv. Veelvuldige pigmentvlekken)EXTRA INFORMATIE | Ik lijd wel aan: (aanvinken wat van toepassing is) Ik heb eerder PMU gehad Voornemens op zeer korte termijn fillers, botox te ondergaan Afgelopen 24u paracetamol gebruikt Contactlenzen Ik ben een bloeddonor Hoge bloeddruk Ik sta onder behandeling van psychiater en gebruik anti-depressiva e.d. Ik lijd aan plantenallergieOverige zaken die met uw gezondheid te maken hebben die de resultaten van de Behandeling zouden kunnen beïnvloeden, bv. Allergieën, recentie ziektes of operaties:Alvorens met de behandeling is begonnen is duidelijk en verstaanbaar het volgende besproken : Dat de procedure uit 2 aparte afspraken bestaat met een tussenpauze van minimaal 4 en maximaal 8 weken Dat de gepigmenteerde huid de eerste week aanzienlijk intenser van kleur is. Gedurende de daaropvolgende 3-4 weken zal de kleur zich volledig ontwikkelen en kan deze in gradaties van intensiteit verschillen Dat het resultaat van de behandeling in vorm + kleur kan variëren afhankelijk van huidtype / huidstructuur Dat het resultaat van de behandeling grotendeels afhankelijk is van correcte opvolging van voor – en nazorginstructies Dat de eerste 7-10 dagen de huid verzorgd dient te worden volgens alle nazorginstructies die zowel mondeling als schriftelijk zijn meegegeven Dat de medische contra indicaties genoemd bij categorie II het resultaat van de behandeling kunnen beïnvloeden Dat er voor – en na foto’s genomen worden Ondanks mijn grote ervaring, mijn strikte behandelprocedures met de meest veilige en hoogwaardige producten en mijn voorzorgsmaatregelen kunnen er nooit garanties worden gegeven op het eindresultaat. Alle informatie in dit document zal vertrouwelijk behandeld worden en onder geen beding uitgewisseld worden met derden.De genomen foto’s mogen ook openbaar gebruikt worden - Maak een keuze -JaNee Hierbij verklaar ik dat al bovenstaande vragen volledig naar waarheid zijn ingevuld en ik akkoord ga met de voorwaarden. Ik ben op de hoogte van de aard en de verwachte resultaten van de voorgestelde behandeling. Ik heb gelezen dat er bepaalde richtlijnen zijn voor en na de behandelingen om een optimaal resultaat te bereiken. Ik heb de behandelaar op de hoogte gebracht van mijn aandoeningen, medicijngebruik en eventuele overgevoeligheden. Ik weet dat complicaties kunnen optreden en als ik vermoed dat dit het geval is, zal ik contact opnemen. Ik begrijp dat er geen garanties kunnen worden gegeven over het resultaat van de behandeling. Ik heb bovenstaande informatie, verklaring en cliëntenadvies zowel mondeling als schriftelijk ontvangen, begrepen en ga hiermee akkoord. Ik onderga de behandeling uit vrije wil en neem de verantwoordelijkheid daarvoor.Indienen